Depuis le 1er janvier 2022, la loi n° 2019-1461 du 27 décembre 2019 a supprimé l’obligation pour le mandant (demandeur) et le mandataire d’être inscrits dans la même commune.
Pour faire sa demande en ligne, rendez-vous sur le site maprocuration.
Ce nouveau site du gouvernement permet d’enregistrer sa déclaration en ligne et de dématérialiser la procédure.
Modèle de document
Désignation d’une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16 mars 2021 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné(e),
Désigne
Monsieur / Madame
Né(e) le
Résidant
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu’à ce que j’en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J’ai bien noté que Monsieur / Madame
- pourra, à ma demande, m’accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à
Votre signature
Signature de la personne désignée